فرم اطلاعات شخصی و پزشکی
با سلام. از اینکه کلینیک تخصصی پوست و موی جلوه ماندگار را برای کاشت و پیوند موی طبیعی انتخاب کرده اید سپاسگزاریم.
وارد کردن مواردی که با (
*
) مشخص شده اند، ضروری است.
لطفا به سوالات زیر، کامل و با دقت پاسخ دهید.
نام و نام خانوادگی: (
*
)
با پسوند و پیشوند
کد ملی: (
*
)
تحصیلات: (
*
)
شغل: (
*
)
تاریخ تولد (روز/ماه/سال): (
*
)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1340
1341
1342
1343
1344
1345
1346
1347
1348
1349
1350
1351
1352
1353
1354
1355
1356
1357
1358
1359
1360
1361
1362
1363
1364
1365
1366
1367
1368
1369
1370
1371
1372
1373
1374
1375
1376
1377
1378
1379
1380
وضعیت تأهل: (
*
)
متأهل
مجرد
موبایل: (
*
)
تلفن ثابت (با ذکر کد شهر):
آدرس دقیق محل سکونت: (
*
)
آیا از سیگار، قلیان و مشروبات الکلی استفاده می نمایید؟ (
*
)
در صورت مصرف، میزان استفاده را ذکر کنید.
آیا سابقه بیماری خاصی (علی الخصوص بیماریهای پوستی مثل پسوریازیس،لیکن پلان، قارچ و ...) دارید؟ (
*
)
داروی خاصی استفاده می کنید؟ (
*
)
درصورت استفاده از هرگونه دارویی، نام آن را ذکر کنید.
آیا تا به حال از داروهای جلوگیری از ریزش و یا تقویت مو مثل ماینوکسیدیل یا فیناستراید استفاده کرده اید؟ (
*
)
در صورت استفاده لطفا میزان و تاریخ آخرین مصرف را قید نمایید.
آیا از داروهای رقیق کننده خون مانند آسپرین، هپارین، وارفارین،... استفاده میکنید؟ (
*
)
آیا سابقه حساسیت دارویی یا غذایی یا فصلی دارید؟ (
*
)
در صورت داشتن هرگونه حساسیت، نوع آنرا ذکر کنید.
آیا سابقه عمل جراحی دارید؟ (
*
)
درصورتی که سابقه عمل جراحی دارید لطفا نام آن را ذکر کنید:
درصورت ابتلا و یا مراجعه به پزشک متخصص بابت هر یک از بیماری های زیر گزینه «بله» و در غیر اینصورت گزینه «خیر» را انتخاب کنید.
لوپوس: (
*
)
بله
خیر
لیکن پلان: (
*
)
بله
خیر
پسوریازیس: (
*
)
بله
خیر
سابقه بیماری های عفونی در خانواده مانند HIV ،HCV ،HBS (
*
)
بله
خیر
جوش های خارش دار و ناراحتی پوستی روی سر و بدن (
*
)
بله
خیر
ریزش سکه ای در سر و یا ریش (
*
)
بله
خیر
پوست بدزخم و کلوئید ساز (گوشت اضافه پس از بهببود زخم) (
*
)
بله
خیر
ریزش موی سر به صورت تکه تکه ای (واریس سر) (
*
)
بله
خیر
حساسیت به داروی خاص (پنی سیلین ، لیدوکائین) (
*
)
بله
خیر
مشکل قلبی عروقی (
*
)
بله
خیر
مشکل شدید اعصاب و روان (
*
)
بله
خیر
هیستریک و غیرنورمال بودن (
*
)
بله
خیر
درماتیت سبوروئیک (
*
)
بله
خیر
نقص عضو و معلولیت (
*
)
بله
خیر
کم خونی شدید (
*
)
بله
خیر
ترکشنال آلوپشی (ریزش بر اثر کشیده شدن مو) (
*
)
ریزش بر اثر کشیده شدن مو
بله
خیر
فولیکولیت دکالوانس (ریزش قسمت پائین بانک مو) (
*
)
بله
خیر
آلوپشی آره آتا ( به علت بیماریهای سیستم ایمنی مانند تیروئید و دیابت و... بصورت منطقه ای ناگهان موهای سر می ریزد) (
*
)
بله
خیر
تریکوتیلومانیا (کندن موهای سر به صورت عصبی یا وسواسی) (
*
)
بله
خیر
لطفا یکی از موارد زیر را ارسال نمایید: (
*
)
چهار رقم سمت راست کارت بانکی که با آن، بیعانه را پرداخت کرده اید:
و یا، عکس رسید واریز بیعانه:
لطفا عکس های زیر را ارسال نمایید، مانند این نمونه:
جلوی سر: (
*
)
بالای سر: (
*
)
پشت سر: (
*
)
توضیحاتی که لازم است ما بدانیم را در کادر زیر ذکر کنید:
نام
مشاور
خود را از این لیست انتخاب نمایید:
خانم جعفری
آقای حسینی
خانم ایزدخواه
خانم دارابی
مسؤولیت صحت و درستی اطلاعات پر شده در این فرم، بر عهدهی صاحب شماره ملی وارد شده میباشد. کلینیک جلوه ماندگار هیچ مسؤولیتی بابت عدم تطابق اطلاعات مندرج در فرم با واقعیت نخواهد داشت.
ارسال فرمی که پر کردید، حدود
دقیقه طول می کشد،
لطفا صبر کنید...
